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SEZNEC GWÉNOLÉ
VIENNE THIBAUT
Licence des sciences de l'éducation -
Dossier de théories et pratiques de l’apprentissage.
Sujet: L'hospitalisme.
Sommaire
1 Définitions.........................................................................................................3
1.1 Carence affective....................................................................................... 4
1.2 Processus d'adaptation............................................................................... 6
2 Conséquences d'une carence affective............................................................. 8
2.1 Processus affectés par la carence...............................................................8
2.2 Facteurs influant sur l'étendue du dommage causé par une séparation... 10
3 Mesures préventives et curatives....................................................................11
4 Syndrome d'hospitalisme (Spitz)....................................................................12
4.1 René Arped Spitz.....................................................................................12
4.2 Ses théories.............................................................................................. 13
5 Apports d'autres auteurs................................................................................. 21
5.1 La triade du syndrome dépressif de Kreisler........................................... 21
5.2 Les conditions étiologiques de Bowbly...................................................21
5.3 Boris Cyrulnik et Françoise Dolto...........................................................22
Sources.............................................................................................................. 23
1 Définitions
L'hospitalisme est un trouble mental qui peut toucher à la fois l'enfant et le
vieillard. Il est provoqué par un placement prolongé en institution tel qu'en hôpital, en
crèche, ou encore en centre de cure.
Pour les enfants, il est essentiellement dû à la séparation d'avec leur mère.
Pour les vieillards, la cause essentielle est le changement d'environnement et
d'habitudes.
Le nourrisson va avoir différentes façons d’exprimer un vécu dépressif. Parmi ces
troubles (non spécifiques de la dépression), on distinguera :
Des expressions somatiques:
Anorexie1
Tristesse,
Insomnie,
Agitation,
Mérycisme2
Asthénie3,
Arrêt ou retard de croissance,
Difficultés scolaires;
1 Anorexie: trouble du comportement alimentaire se manifestant par une diminution de l’appétit, voire par une perte
totale d'appétit. Il s'agit d'un comportement de restriction alimentaire volontaire d’origine psychologique dont les
causes sont difficiles à expliquer.
2 Mériycisme: comportement pathologique de rumination d'aliments d'abord déglutis puis régurgités et mastiqués
sans arrêt.
3 Asthénie: affaiblissement général de l’organisme se traduisant par un état de fatigue et pouvant entraîner des
insuffisances fonctionnelles multiples.
Des expressions comportementales, comme un changement de comportement
chez le nourrisson, avec désintérêt progressif pour la relation, pour les activités, pour
les jeux
Le retard de développement psychomoteur, langagier qui survient après
quelques semaines
Il n’est pas rare d’observer plusieurs signes chez le même enfant
Chez l'enfant, l'hospitalisme, appelé également arriération affective, favorise
l'apparition de névroses (affection nerveuse se traduisant par des conflits psychiques
et des troubles du comportement, mais altérant peu la personnalité du sujet) et de
psychoses (maladie mentale dont le sujet n'est pas conscient et qui se caractérise par
la perte du contact avec le réel associée à une altération de la personnalité).
Ce trouble mental existe aussi chez la personne âgée et est appelé syndrome de
glissement4.
Pour réaliser un développement affectif harmonieux, le nourrisson doit pouvoir
bénéficier, à travers les échanges avec sa mère ou tout adulte prenant soin de lui :
une plénitude des apports affectifs,
une souplesse d’adaptation à ses besoins,
une stabilité de la relation (Kreisler, 1987)
4 Syndrome de glissement: détérioration rapide de l'état général déclenchée par une affection aigüe qui, en l'absence
de prise en charge thérapeutique adaptée, évolue vers la mort en quelques jours, un mois maximum, dans un tableau
de défaillance multiviscérale et de dépression sévère.
1.1 Carence affective
On désigne par carence affective ou carence en soins maternels, une insuffisance
quantitative ou qualitative d’interactions entre l’enfant et sa mère.
Cette carence peut apparaître dans ces différentes situations :
La mère est absente : il s’agit de nourrissons qui vivent dans une institution
(pouponnière, hôpital) où ils ne trouvent pas de substitut maternel adéquat, et
qui reçoivent un maternage insuffisant. On aura ici une carence sévère, qui
peut devenir psychopathogène et génératrice d'inaffectivité si elle se fait tôt
dans la vie de l'enfant (avant deux ans) et si elle dure longtemps.
Le nourrisson est séparé de façon itérative de la mère. Il va souffrir de cette
discontinuité des soins (Ex : hospitalisations répétées du bébé ou de sa mère,
placements répétés) on parlera ici de carence larvée.
Le nourrisson vit avec sa mère qui est en difficulté pour lui fournir un
maternage adéquat.
Les mères déprimées : la dépression maternelle représente l’étiologie la plus
fréquente. Ces enfants sont soumis à un changement plus ou moins brutal dans
la disponibilité affective de la mère. Dans certains cas, le tableau dépressif est
manifeste, dans d’autres cas il s’agira d’un tableau beaucoup plus latent,
masqué, la jeune mère se plaignant d’asthénie, de plaintes somatiques, mais
continuant de s’occuper de son foyer. Il s’agira souvent de mères endeuillées
ou déçues dans leur vie affective, familiale et sociale.
Les familles dans lesquelles le couple parental est en souffrance, aux prises
avec un comportement marqué par la violence, l’incohérence.
Les maladies congénitales ou acquises chez les bébés, peuvent être également
des occasions, pour plusieurs motifs, de voir se développer une dépression
chez le bébé. Il s’agira en effet de situations entraînant des séparations
(hospitalisations) et une difficulté dans l’investissement affectif de l’enfant par
ses parents.
La carence peut donc être aussi bien extra-
montrent les quatre dernières situations.
La dépression peut être considérée comme une réponse émotionnelle déclenchée
par des expériences de manque ou de perte d’un lien affectif privilégié. Il peut s’agir
de pertes réelles, prolongées ou définitives (décès, placements), de séparations
temporaires, de séparations répétées ou de pertes fantasmatiques, à savoir le
sentiment de « ne plus être aimé » sans événement dans la réalité.
Cette réponse émotionnelle est marquée par un état d’impuissance, de désespoir et
de résignation face à une souffrance psychique liée précisément à une perte, à un
manque, perte de l’objet aimé mais aussi perte de l’état affectif de bien-
étroitement attaché. « Ce que tout jeune enfant sent, c’est qu’il a perdu sa mère ; ce
qu’il a réellement perdu, ce n’est pas uniquement la mère, mais aussi le bien-
impliqué dans leurs relations » (P. Mazet 2000).
Le bébé va dès lors manifester une altération de « l’appétit pour la vie ». En dehors
d’une prise en charge adéquate, ceci aura de graves répercussions sur son
développement global.
1.2 Processus d'adaptation
Robertson a décrit un processus d’ "adaptation" de l’enfant au milieu hospitalier en
trois phases :
La protestation. Première étape observée lorsque l’enfant est admis à
l’hôpital. Elle peut durer de quelques heures à quelques jours. L’enfant,
abandonné, effrayé par ce milieu inconnu, cherche en hurlant à faire revenir sa
mère, c'est une technique dont il a compris l'utilité: faire revenir sa mère quand
celle-
moindre bruit lui faisant espérer le retour de sa mère. Il repousse les infirmières
qui essaient de le consoler.
Le désespoir. L’enfant est dérouté: il a toujours besoin de sa mère mais se
décourage devant l’inefficacité de ses appels,. Il pleure souvent mais de façon
monotone et intermittente. Il reste apathique dans son lit, il se renferme sur luimême:
c’est le stade qualifié "tranquille" (repliement, inactivité, profonde
tristesse) qui est souvent interprété, par erreur, comme une diminution de la
détresse et une adaptation au milieu. L'enfant n'exprime aucune demande à
l'environnement et relâche ses efforts de reconquête de la mère qu'il semble
tenir comme disparue pour toujours. C’est ce stade qui est à l’origine des
nombreuses controverses sur les avantages ou les inconvénients des visites :
l’enfant était calme jusqu’à la visite de sa mère dont le départ l’a de nouveau
fait hurler, il ne faut cependant pas interdire les visites de la mère, ce ne serait
être la solution.
Détachement ou refus. C’est la 3° phase où l’enfant a vraiment l’air de
s’adapter. Il accepte les soins, s’intéresse à ce qui l’entoure, à la nourriture, aux
jouets etc... Le personnel peut avoir l’impression que l’enfant devient heureux.
Ne pouvant supporter l’intensité de cette détresse, l’enfant s’accommode
progressivement de la situation et réprime ses sentiments pour sa mère qui n’a
pas su voir ses besoins. Lorsqu’elle vient aux visites, il la regarde à peine et
semble s’en désintéresser totalement lorsqu’elle repart. C’est une situation
calme mais comme l’écrit Robertson, "c’est sûrement une chose déconcertante
qu’un enfant aussi jeune puisse sembler avoir perdu tout amour pour sa mère et
son attachement à elle".
À la fin de cette période de séparation, l'enfant peut présenter des réactions au
domicile de ses parents telles que troubles du sommeil, refus alimentaire, énurésie,
tics, dépression, mutisme, attachement excessif à la mère ou au contraire un apparent
détachement. Les parents doivent être prévenus de la possibilité de ces troubles afin
de pouvoir les prendre en charge le mieux possible.
2 Conséquences d'une carence affective.
Les effets de la séparation varient selon la phase de la réaction à la séparation dans
laquelle le sujet se trouve et qui dépend à son tour de facteurs tels que l'âge au
moment de la séparation, la durée de la séparation, l'existence d'un substitut maternel
pendant la séparation, le maintien de contacts avec les parents et la qualité de
l'adaptation et des relations avant l'épisode de séparation. L'hospitalisme est une
pathologie qui se soigne, mais un enfant qui a subi un grave traumatisme dans sa
petite enfance, des abandons successifs, une perte totale de repères, et ce d’autant
plus jeune et d’autant plus longtemps, peut présenter des carences irréversibles.
2.1 Processus affectés par la carence
La carence des soins maternels retentit différemment sur différents processus. Les
plus vulnérables semblent être:
certains processus intellectuels, et en particulier l'acquisition du langage et la
facilité d'abstraction;
divers aspects de la personnalité, tout spécialement l'aptitude à nouer et
entretenir des relations interpersonnelles profondes et significatives
(développement des réactions sociales), mais aussi l'aptitude à maîtriser ses
impulsions au profit d'objectifs à long terme.
Spitz a décrit en 1945 l'hospitalisme, terme caractérisant l'état d'enfants souffrant
de carences affectives massives et prolongées.
Ce syndrome se traduit par:
un retard du développement psychomoteur plus ou moins réversible;
des troubles du comportement allant de troubles simples de l'humeur à un
repliement autistique;
une fragilité physique, ces enfants étant plus souvent atteints d'infections
banales.
Un appauvrissement intellectuel et linguistique. On peut voir des retards
mentaux d’origine affective.
Un sentiment d’insécurité avec dévalorisation, angoisse d’abandon, donnant
lieu à des attitudes de revendication affective maladroites.
Une répétition de la carence affective à la génération suivante, par défaut
d’intériorisation d’une image parentale disponible sur le plan affectif.
La dépression anaclitique survient lorsque l'enfant est mis en état de frustration
après avoir vécu une bonne relation avec sa mère. La première description chez le
nourrisson a été faite par Spitz en 1946 : c’est la dépression anaclitique (anaclitique :
qui se repose sur quelqu’un ou sur quelque chose qui en dépend ; se dit en particulier
du jeune enfant dépendant des soins maternels). Ce tableau clinique est rare de nos
jours, mais il peut toujours resurgir si l’on n’y prête garde. La symptomatologie est
comparable à celle des dépressions de l'adulte, son évolution peut être favorable si
l'enfant retrouve de bonnes relations dans un délai de trois à cinq mois. Dans le cas
contraire, le pronostic rejoint celui de l'hospitalisme, avec en particulier le risque
d'une détérioration intellectuelle (évolution vers un état de marasme de plus en plus
inquiétant, tant sur le plan physique que psychique).
Le ralentissement progressif du développement général dont s'accompagne une
carence prolongée peut être arrêté ou même inversé s'il est mis fin à la situation
frustrante au cours des deux premières années de vie, et en particulier dans les douze
premiers mois.
Les enfants élevés en institution sont néanmoins toujours inférieurs aux enfants du
même âge en ce qui concerne l'intelligence générale, la mémoire visuelle, la
conceptualisation, la fonction verbale et l'adaptation scolaire.
2.2 Facteurs influant sur l'étendue du dommage causé par une séparation
Âge de la séparation: une séparation avant l'âge de 2 ans entraîne plus de
séquelles.
Le décès de la mère avant l'âge de 5 ans a des répercussions psychologiques
graves.
Placement prolongé en institution : l'impossibilité de nouer des relations
suffisantes avec une figure parentale et le sentiment de rejet par les parents
compromettent sérieusement l'apparition de réponses favorables vis à vis de
nouvelles figures parentales.
Existence ou non d'un lien mère-
est moins facilement réversible si ce lien existait et était de bonne qualité.
3 Mesures préventives et curatives
L’abord de la dépression du nourrisson est transdisciplinaire. Selon le contexte de
survenue, selon la gravité, différents spécialistes seront concernés pour organiser
l’environnement de la vie de l’enfant, les stimulations, l’approche relationnelle.
Les séjours hospitaliers peuvent être améliorés par:
l’aménagement de toutes les situations de séparation mère – enfant ;
les visites des parents;
la création de chambres mère-
la présence de la mère aux moments les plus pénibles de l'hospitalisation.
l’accompagnement psychologique spécialisé de l’enfant et de ses parents, dans
les situations de carence ou de distorsion affective ;
la détection de la dépression maternelle ou de toute autre psycho-
rendant la mère moins disponible aux besoins affectifs de son bébé.
Les effets de la séparation peuvent être atténués par la préparation psychologique
de l'enfant, qui doit recevoir par le médecin (et non ses parents initialement) des
informations claires, simples et corrélées à son développement général sur les raisons
de son hospitalisation.
Chez le nourrisson, ces informations sont reçues par la mère, leurs effets (anxiété,
dépression,...) sont alors perçus par l'enfant à travers elle.
Si la présence de la mère durant l'hospitalisation est souhaitable, elle peut modifier
le comportement de l'équipe soignante, voire même devenir pesante (mère opposante,
contrôlante, ...).
4 Syndrome d'hospitalisme (Spitz).
4.1 René Arped Spitz
Psychiatre et psychanalyste d'origine hongroise, René Arped Spitz naît à Vienne en
1887 et meurt à Denver (Colorado) en 1974. Il fit sa carrière aux Etats-
poursuivit l'oeuvre de Sigmund Freud. Son approche est originale puisqu'elle associe
les concepts psychanalytiques et les méthodes traditionnelles d'investigation
psychologique et d'observation directe du nouveau-
mère (utilisation du film, constitution de baby-
transversale). Cette méthode, en elle-
Américaine du comportement ("Béhaviorisme")
Portant sur plusieurs centaines d'enfants de races blanche, noire et indienne, et
venant de différents milieux socio -
confirmera ses hypothèses fondées sur les états.
Ses travaux n'auront pas un but uniquement thérapeutique, mais aussi préventif.
Ses observations cliniques doivent fournir des indications pour les parents, les
pédagogues, les éducateurs... Il passera son temps à attirer l'attention de l'éducation
nationale, des pédiatres, des instituteurs sur les besoins affectifs du jeune enfant.
« René A. Spitz (1887-
le développement de l'enfant. Il s'est attaché à montrer à partir d'observations
directes la pertinence de certains concepts psychanalytiques. Son analyse porte
sur la description de l'organisation des rapports que l'enfant établit avec les
objets, notamment avec sa mère. Selon Spitz, le bébé est au départ dans une
situtation d'indifférenciation (c'est-
perception, de représentation et de volition), il est dans l'incapacité de pourvoir
à sa survie par ses propres moyens et ne se dégage de cette totale dépendance
qu'au cours du developpement. Contrairement à la théorie de Klein, on ne peut
donc parler ici ni de moi ni de surmoi chez le très jeune bébé. Le moi s'organise
seulement après le troisième mois, tout en possédant néanmoins des
précurseurs. Spitz estime en effet que « [...] le passage du somatique au
psychologique est continu et que par conséquent les prototypes des noyaux du
moi psychique doivent être cherchés dans les fonctions physiologiques et le
comportement somatique »5. Dans le domaine de la psychopathologie de
l'enfant, et plus spécifiquement des conséquences des privations, Spitz a été à
l'origine de la découverte des phénomènes d'hospitalisme et de dépression
anaclitique. »6
4.2 Ses théories
Ses recherches ont porté sur la naissance de la vie psychique chez le nourrisson.
Les stades de développement psychique décrits par Spitz sont assez proches de ceux
de Piaget concernant la genèse de l'intelligence. Ses travaux réconcilient, pour un
temps, psychanalyse et psychologie expérimentale. Seul l'âge d'apparition de ces
stades selon les deux auteurs a été remis en cause par les recherches modernes.
Convaincu de l'influence prépondérante de l'environnement sur la croissance de
l'enfant, Spitz a étudié les nourrissons placés en institution et a comparé deux milieux
différents. L'un était une crèche pénitentiaire où des mères emprisonnées s'occupaient
de leur bébé. Le deuxième était une pouponnière où les enfants, séparés de leurs
mères, bénéficiaient de l'hygiène, de la diététique et des soins médicaux assurés par
un personnel qualifié. Spitz fut le premier étonné des résultats. Le développement et
la santé des nourrissons "de prison" étaient de loin meilleurs que ceux de la
pouponnière, surtout lorsque ces derniers avaient vécu quelques mois avec leur mère
avant le placement. Ces enfants dépérissaient sur les plans physique et intellectuel
dans le cadre d'un véritable syndrome dépressif. Cet état, nommé "hospitalisme" est
5 De la naissance à la parole, 1965 p. 78-
6 L'homme en développement, p132
dû à la séparation précoce d'avec la mère et à son non-
"substitut" convenable. En effet, si les besoins corporels des bébés étaient satisfaits,
le personnel, trop peu nombreux, ne pouvait combler leurs désirs affectifs et sociaux.
« Deux types de processus interviennent dans la croissance de l'enfant: les
processus de maturation, qui s'inscrivent dans le patrimoine héréditaire de
l'individu et ne sont pas soumis à l'environnement, et les processus de
développement, dépendants de l'évolution des relations objectales et de l'apport
de l'entourage. La maturation est définie comme Spitz comme « [...]
l'épanouissement de fonctions, organes, conduites, phylogénétiquement acquis,
par conséquent innés, propres à l'espèce, qui émergent au cours du
développement embryonnaire, ou qui sont maintenus en tant qu' Anlagen
[étayage] après la naissance, pour se manifester dans les étapes ultérieures de la
vie ». [... le développement, quant à lui est] l'apparition de formes, de fonctions
et de conduites qui sont le résultat d'un échange entre l'organisme d'une part, et
l'environnement, l'entourage, le milieu intérieur et extérieur d'autre part » (ibid.,
p. 5). On notera la proximité entre ces définitions et les présupposés du courant
psychanalytique de la psychologie de l'Ego, du point de vue d'une conception
biologique du fonctionnement mental qui considère le développement comme
une différenciation des systèmes organiques d'intégration et d'adaptation des
comportements pulsionnels. La finalité du développement est donc ici
l'adaptation externe et la synthèse interne. Selon Spitz, la vie relationnelle du
foetus est purement parasitaire et le nouveau-
état d'anobjectalité. L'évolution psychologique est alors marquée par l'existence
d'organisateurs. »7.
La théorie de Spitz décrit la succession des stades aboutissant à la constitution
d'une représentation unifiée de l'objet, de l'anobjectalité à la symbolisation. Spitz
montrait ainsi l'importance des relations intersubjectives initiales dans le
développement du sujet. À partir de ces observations, les travaux de Spitz portèrent
sur la "construction du lien objectal".
Le stade pré-
Freud. Le nouveau né vit dans un état fusionnel. Sa vie est végétative. Il ne
7 L'homme en développement, p. 132
différencie pas le milieu extérieur qui l'entoure de sa propre personne. Il ne distingue
pas les sons qu'il produit de ceux qu'il entend du dehors. Cette perception confuse,
non distincte des différents éléments environnants est appelée "syncrétique".
Il n'établit une distinction que vers 3 mois grâce à la maturation de son système
nerveux et de ses organes perceptifs. C'est en effet à cet âge qu'il prend plaisir à
gazouiller car il se rend compte qu'il a un pouvoir sur les sons qu'il émet,
contrairement à ceux qui proviennent de l'extérieur. Le bébé ne perçoit le monde que
de façon discontinue quand il est calme et motivé. C'est ainsi par exemple que
l'énervement des cris de faim l'empêche de reconnaître le sein ou le biberon lorsqu'on
le lui présente. De plus, le nourrisson ne reconnaît le signal de la nourriture que
lorsqu'il a faim.
L'activité motrice est globale: ce sont les réflexes archaïques. Le rythme biologique
est gouverné par l'alternance faim-
entièrement et lui-
appelée "dyade" dans laquelle la vie profonde maternelle constitue l'élément
dominant.
« Le stade anobjectal s'étend jusqu'à environ deux mois et correspond à une
période d'indifférenciation entre le sujet et l'extérieur, entre le dedans et le dehors. Ce
fonctionnement initial est caractérisé par un système de tension-
qui répond à un principe de constance. Les affects ne sont pas différenciés, le
déplaisir étant le seul affect observable. Le plaisir n'apparaît donc pas, il existe
seulement un état de réduction de tension que Spitz nomme la quiétude. Au début du
deuxième mois, la perception de l'environnement se modifie, le nourrisson passe
progressivement d'une perception par le contact à une perception à distance. Le bébé
commence, selon Spitz, à percevoir visuellement une personne qui s'approche de lui,
personne qui dès lors prend place dans son monde (il ne réagit toutefois à un stimulus
extérieur que lorsque celui-
Dans les deux ou trois semaines qui suivent, il devient capable, lorsqu'il perçoit un
visage, d'en suivre les mouvements avec une attention soutenue alors qu'il ne réagit
pas aux autres éléments de son environnement. Une trace s'inscrit alors dans le
psychisme: « [...] Au cours des six premières semaines, une trace mnémonique du
visage humain s'imprime dans la mémoire du nourrisson en tant que premier signal
de la présence de la personne qui gratifie ses besoins; l'enfant suivra tous les
mouvements de ce signal avec les yeux » (R. Spitz, De la naissance à la parole,
Paris, PUF, 1968, p. 39). »8;
Le stade précurseur de l'objet ou réponse par le sourire correspond au
stade anaclitique de Freud. L'apparition du sourire qui apparaît vers deux trois
mois et d'une période de trois à six mois est le premier comportement actif,
intentionnel du nourrisson. Après une période où le nouveau-
distinction entre lui-
devant le visage de sa mère marque le début de la reconnaissance de cette mère
comme objet de son amour et est le premier organisateur. Il est un indice d'une
importante tranformation psychique, il témoigne de l'établissement d'une
relation pré-
Pour qu'il y ait reconnaissance du visage humain, il faut qu'il y ait déplacement
des investissements d'une trace mnémonique (représentation) à la perception,
déplacement qui correspond à l'activité de la pensée. Le sourire marque la
présence d'un moi en développement qui c'est distingué du ça. Il marqua aussi
le début des relations sociales. Ce sourire volontaire, le bébé l'adresse au visage
humain, à condition qu'il soit mobile et composé d'un front, de deux yeux et
d'un nez. Le nourrisson sourit au visage de face vers 3 mois. L'enfant reconnaît
le visage de sa mère entre 4 et 6 mois. Il y a la "bonne mère" et la "mauvaise
8 L'homme en développement, p. 296
mère". Le nourrisson les perçoit d'abord comme différentes avant de réaliser
qu'il s'agit de la même personne. La "mauvaise mère" est celle qui refuse la
satisfaction de ses désirs et envers laquelle il dirige son agressivité. La "bonne
mère" est celle qui lui permet d'assouvir ses envies et à laquelle il montre son
amour. Progressivement, les frustrations deviennent supportables parce qu'elles
annoncent une satisfaction prochaine. Ce renoncement momentané au profit
d'une satisfaction ultérieure est à l'origine du principe de réalité. La mère est
donc le point de rencontre de sentiments opposés d'agressivité et d'amour de la
part du nourrisson. Cette ambivalence est obligatoire et la mère qui essaierait
d'éviter toute frustration à son enfant entraînerait un état de dépendance qui
entraverait l'autonomie de ce dernier, en l'empêchant de prendre contact avec la
réalité.
Le second organisateur correspond à la réaction d'angoisse devant le visage de
l'étranger aussi connue sous le nom d'angoisse du huitième mois, il dure de
six à dix mois. Cette angoisse du huitième mois ou "peur de l'étranger" prouve
que l'enfant fait une différence entre ses proches et les autres. Sa mère est
reconnue comme un objet entier et en dehors des périodes de besoin, il lui
sourit même s'il n'a pas faim: la relation objectale s'est scindée de la finalité
biologique. Apparaît alors la disctinction entre les différents visages familiers
et étrangers. Dans l'apparition de l'angoisse, Spitz distingue 3 étapes:
le prototype physiologique des manifestations d'angoisse, simple état de
tension;
les réactions d'évitement, entre 4 et 6 mois, où l'enfant peut exprimer la
peur dans une situation qu'il connaît déjà pour l'avoir vécue un certain
nombre de fois et dont il a enregistré le caractère désagréable ou
douloureux ;
l'angoisse du huitième mois, perception intra-
Cet organisateur est lui aussi un indice du progrés du développement cognitif,
affectif et social. Elle est aussi l'indicateur d'une structuration du moi dont les
limites deviennent plus précises d'avec le monde extérieur et ou du ça. Si les
préoccupations de Spitz sont élognées de celles de Klein ou même de Freud, on
retrouve toutefois la même réalité: l'objet peut être perdu, et cette découverte
confronte le bébé à l'angoisse ... celle ci marque donc un progrès.
L'apparition du non dans le courant de la seconde année, il constitue le
troisième organisateur et implique par défintion un niveau minimum dans le
compétence du langage. Son premier "non" affirme son identité face à autrui.
Spitz souligne que le secouement de tête négatif est le premier mouvement
sémantique du bébé. Il semblerait que ces gestes soient des imitations du
comportement interdictif de la mère et d'une identification de celle-
secouant la tête, l'enfant indique à l'entourage qu'il est capable de juger, de
nier, d'exercer sa volonté, affirmant ainsi sa personnalité. Par le non, l'enfant
acquiert son pouvoir de jugement et permet une meilleure distinction entre lui
et l'objet maternel d'où une structuration plus précise des relations sociales. Le
non permet aussi le passage au monde des symbole et sgine le passage de
l'action à l'abstraction. La perception du "Non" est l'étape suivante: dès que
l'enfant sait marcher, il se trouve confronté à un grand nombre d'interdits et les
"non" se multiplient. L'enfant se trouve alors dans une situation délicate: il est
écartelé entre son désir et l'interdit frustrant, entre son amour pour sa mère et
son agressivité. Il adopte une solution de compromis et s'identifie à l'agresseur.
C'est l'âge du "non", lequel est support de l'agressivité.
Spitz décrit l'hospitalisme comme étant: « l’ensemble des troubles physiques dus à
une carence affective par privation de la mère, survenant chez les jeunes enfants
placés en institution dans les 18 premiers mois de la vie ». Tandis que le Dr M.
Lemay, psychiatre à l’hôpital Sainte-
précoce : "L’enfant en situation d’abandon ralentit ses acquisitions
développementales. Une indifférence progressive surgit avec altération de la
communication, mouvements de balancement, chute des initiatives, signes de
souffrance physique, alternance de phases d’agitation et de passivité."( L’Autisme
aujourd’hui, Éditions Odile Jacob, 2004)
On s'est rendu compte que les enfants placés dans des conditions matérielles
excellentes (alimentation, propreté, suivi médical) mais affectivement carencé se
développent moins bien que des enfants qui ont des conditions matérielles moins
bonnes mais qui ont un bon rapport affectif avec leur entourage.
Spitz s'est aperçu que des enfants subissant une hospitalisation prolongée et donc
une séparation d'avec la mère, présentaient de nombreux troubles. L'ensemble de ces
troubles s'appelle l'hospitalisme et se traduit par les symptomes qui suivent:
Aspect malheureux,
Enfant trop tranquille,
Peu bruyant,
Manque d'initiative. Passivité,
Ne répond pas aux stimulations extérieures (ne répond pas aux vocalises, aux
sourires…),
Arrêt de l'alimentation,
Ne joue pas;
Ce syndrome peut se développer dans toutes les circonstances qui privent de façon
durable l'enfant de la présence et de la tendresse quotidienne de sa mère. Il s'agit en
fait d'une dépression du nourrisson.
Ce sont les séparations durables qui surviennent pendant les 3 premières années, et
notamment du sixième au quinzième mois qui sont les plus graves. De trois à cinq
ans, les symptômes peuvent encore apparaître. Passé les cinq ans, les troubles
deviennent rares et moins graves. Il faut savoir que ce syndrome peut conduire à la
mort du nourrisson. L'enfant séparé de sa mère, si personne ne peut la remplacer sur
un plan affectif, vit cette séparation comme un véritable abandon. Si un nouveau lien
de tendresse ne se créé pas, on peut observer un brusque arrêt du développement
moteur et psychologique. Des enfants ayant été abandonnés à la naissance, puis
ensuite placés dans différentes institutions, sans qu'il n'y ait aucun objet
d'attachement stable, n'ont pas un développement intellectuel normal, et ont toujours
des difficultés affectives et comportementales.Les troubles affectifs auront plus tard
pour conséquence une incapacité à établir des relations sociales et affectives
équilibrées.
Une expérience effectuée par l'empereur d'Allemagne Frédéric II au treizième
siècle illustre l'hospitalisme. Pour essayer de découvrir quel pouvait être la langue
maternelle innée de l'être humain, il eut l'idée de séparer de leur mère des enfants
nouveau-
consigne de ne donner aucune tendresse à ces bébés et de ne leur fournir que des
soins d'hygiène et d'alimentation, mais les meilleurs possibles. Non seulement les
bébés ne parlèrent aucune langue mais rapidement ils dépérirent et moururent.
5 Apports d'autres auteurs.
5.1 La triade du syndrome dépressif de Kreisler
Dans tous les cas, l’évaluation d’un nourrisson présentant un ou plusieurs de ces
symptômes doit aller à la recherche clinique minutieuse d’éléments évoquant la
dépression :
L’atonie thymique : ces nourrissons frappent par un comportement
d’indifférence, qui souvent succède à une phase de détresse et de protestation.
L’inertie motrice : il s’agit de bébés peu mobiles, ayant peu d’initiative et
répondant peu aux sollicitations.
La pauvreté interactive, le repli : lorsqu’on observe ces bébés en situation
d’interaction, on est frappé par l’extrême pauvreté de leurs initiatives et de leurs
réponses. Ces bébés ont une pauvreté dans les échanges corporels et vocaux, le
regard de l’enfant déprimé est fixe, sans clignement des paupières, très profond.
L’aspect particulier de ce regard contraste avec une mimique pauvre et une
gestuelle lente.
5.2 Les conditions étiologiques de Bowbly
Après une séparation, même temporaire, avec la mère et son milieu familial
habituel, le nourrisson à partir du deuxième semestre va manifester différentes
réactions, qui se déroulent en trois phases bien décrites par Bowbly (1952) :
On observe d’abord une phase de détresse avec protestation, active et bruyante,
agitation, cris, pleurs, refus de se laisser approcher. Cette phase correspond à
l’expression de l’angoisse de séparation chez l’enfant.
Suit une phase de désespoir avec grand désarroi et retrait de l’enfant ; l’état
dépressif s’installe (phase de repli).
Enfin, on observe une phase de détachement au cours de laquelle l’enfant
accepte les soins de n’importe quel substitut maternel (atonie thymique).
Si la séparation est temporaire, au retour de la mère tout rentre dans l’ordre mais
l’enfant peut garder une grande sensibilité aux séparations et aux menaces de
séparation.
5.3 Boris Cyrulnik et Françoise Dolto
Pour Cyrulnik le principe de restauration énoncé par Spitz est souvent oublié : "Si
on restitue la mère à son enfant, ou si on réussit à trouver un substitut acceptable pour
le bébé, le trouble disparaît avec une rapidité surprenante". Selon Cyrulnik il serait
faux de dire qu’ « à 6 ans tout est joué ». De même ceux qui aujourd’hui donnent
pour alibi à leurs troubles leur manque affectif lors de leur enfance ne sont qu’une
minorité, les autres s’en étant sortis : l’espoir de guérison est donc plus que permis.
Françoise Dolto a également traité de « récupération positive des enfants
maltraités ».
Sources
Jacqueline Bideaud, Olivier Houdé, Jean-
Paris, PUF, 1999
Boris Cyrulnik -
au GREP, le 29 avril 1999
Jacques Gorot – Dépression et somatisation -
Michèle Maury -
http://psychiatriinfirmiere.free.fr/infirmiere/formation/psychiatrie/enfant/therapie/spitz.htm
-
consulté le 5 février 2006
www.ressources-
www.votre-
2006 -